Allegare fotocopia del versamento della quota di iscrizione
compila il modulo d'iscrizione, dopo aver letto attentamente il REGOLAMENTO

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ABBONAMENTO € 75
GRAN FONDO CITTA' DI LOANO ___€ 30
ABBONAMENTO CON CASCO € 100
GRAN FONDO CITTA' DI ALBENGA _€ 30
 
GRAN FONDO CITTA' DI CERIALE __€ 30
COGNOME __________________________________________________________________________________
NOME ______________________________________________________________________________________
DATA DI NASCITA_____________________________ SEX M ______ F _____ TESSERA ________________
CAP _____________ CITTA' ___________________________________________________ PROV._______
VIA _____________________________________________________________________ NUMERO__________
SOCIETA' __________________________________________________________ COD.SOC..______________
E-MAIL ______________________________________________________________ TEL___________________
BONIFICO BANCARIO su CONTO CORRENTE 4480 intestato a
PEGASO TEAM ASD BANCA CARIGE filiale di RIVA LIGURE ABI 06175 - CAB 49050
CONTO CORRENTE POSTALE 83609404 intestato a PEGASO TEAM ASD
ATTENZIONE: Dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della manifestazione e le normative della F.C.I. vigenti e di aver compiuto 18 anni entro il giorno della Gran Fondo. So che non mi posso iscrivere alla manifestazione se non sono idoneo fisicamente e adeguamente preparato. Mi iscrivo volontariamente e mi assumo tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione all'evento: cadute, contatti con veicolo, con altri partecipanto, spettatori od altro; incluso freddo estremo e/o umido, traffico e condizione della strada. Essendo a conoscenza di quanto sopra, considerando l'accettazione della mia iscrizione, io, per mio conto e nell'interesse di nessun altro, sollevo e libero il Pegaso Team asd, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo, conosciuti e sconosciuti, derivanti dalla mia partecipazione all'evento. Una volta accettata l'iscrizione alla manifestazione, la quota di partecipazione non è rimborsabile, anche in caso di disdetta. Concedo la mia autorizzazione al Pegaso Team asd ad utilizzare fotografie, nastri, video e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all'evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. I dati personali sono trattati nel rispetto della Legge n. 196 del 30.06.2003(testo unico sulla privacy) e potrò in ogni momento aver accesso ai miei dati chiedendone la modifica o la cancellazione oppure oppormi al loro utilizzo scrivendo al Pegaso Team asd. Con la sottoscrizione della presente domanda di iscrizione si autorizza in caso di necessità l'organizzatore o un suo delegato ad assumere informazioni anche relative a dati sensibili presso le competenti autorità. L'uso di tali dati sarà riservato eslusivamente per informare i familiari. Le quote di iscrizione non sono rimborsabili per nessun motivo. Il pagamento della quota di iscrizione non sarà ripetibile in caso di annullamento della manifestazione per cause indipendenti dalla volontà dell'organizzazione (es. calamità naturali, revoca autorizzazioni amministrative. Il comitato organizzatore ha la facoltà di non accettare eventuali iscrizioni indesiderate.
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